......................................................................                           	     Reszel, dnia ..................................
                      /Nazwisko i imię/

Pesel: ..........................................................

Dow. osob. nr ..............................................

…..................................................................
                        /adres zamieszkania/
Burmistrz Reszla

Proszę o wydanie  zezwolenia  na  utrzymywanie  psa rasy .....................................................  zaliczanego do rasy psów uznawanych za agresywne.   
        
Informacja o posiadanym psie: 

1.	Pochodzenie psa /Nazwisko i adres poprzedniego właściciela/:

        .......................................................................................................................................................
 
       2.  Rasa/mieszaniec o pokroju:   ....................................................................................................    

       3. Data urodzenia psa:  ...................................... 4. Płeć:  ..............................................................  
  
5.	Sposób oznakowania/nr ident.:   

       ........................................................................................................................................................

       6. Adres miejsca przetrzymywania psa: .........................................................................................
    
       7. Opis miejsca i warunków w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa :
       ….……..............................................................................................................................................
	
.......................................................................................................................................................
                                               
Oświadczenia:

1.	Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wykluczają możliwości niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
2.	Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwykłych i nakazanych środków ostrożności przy utrzymywaniu psa  dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
3.	Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/ wściekliźnie  
             (w załączeniu kserokopia dokumentów).

….......................................................
                                                                                                                                                /podpis wnioskodawcy/                          
Opłata skarbowa – 82 zł.