Reszel, dnia
Oznaczenie przedsiębiorcy(imię. nazwisko, nazwa firmy)
(adres zamieszkania - siedziba)
WNIOSEK
O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
1. Rodzaj zezwolenia, o które ubiega się wnioskodawca:
2. Termin na jaki zezwolenie ma zostać wydane i w związku z jaką okolicznością
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej i przedmiot działalności gospodarczej :
4. Adres i rodzaj stałego punktu sprzedaży:
podpis wnioskodawcy
Wniosek nie podlega opłacie skarbowej.