OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

…………………………………
       (pieczęć nagłówkowa)

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.)

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych w/w otrzymał/a¹  nie otrzymał/a¹  pomocy  de minimis   w wysokości ogółem: ...................……..     zł, co stanowi   ........................................….      euro.

Załączniki¹ :
1)	wykaz otrzymanej pomocy,
2)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).

¹ odpowiednie zakreślić. 

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                         (data )                      (podpis wraz z  pieczątką)                  

*  Pułap pomocy de minimis, którą jedno przedsiębiorstwo może otrzymywać przez okres trzech lat od jednego państwa członkowskiego, należy utrzymać na wysokości 200 000 EUR. Pułap ten wciąż jest niezbędny w celu zapewnienia, by każdy środek wchodzący w zakres niniejszego rozporządzenia można było uznać za niewywierający wpływu na wymianę handlową pomiędzy państwami członkowskimi, niezakłócający konkurencji ani niegrożący jej zakłóceniem.

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.
					
2.
					
3.
					
4.
					
5.
					
6.

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                          (data )                   (podpis wraz z  pieczątką)