……………….......................................
/ miejscowość , data /
............................................................................
( imię i nazwisko pracodawcy)
 
............................................................................
(adres zamieszkania)
 
............................................................................
(nr telefonu)
Burmistrz  Reszla
ul.  Rynek
11-440  Reszel
 
	Na podstawie art. 70b ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z póź. zm.), zwracam się z prośbą o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego
……………………...................................................................................................................., 
( imię i nazwisko ucznia)
który ukończył naukę zawodu / przyuczenie określonej pracy ( właściwe podkreślić).
Młodociany pracownik kształcił się na podstawie umowy o pracę przez okres:
1.	W przypadku nauki zawodu (właściwe podkreślić) 
b)     36 miesięcy
2.	W przypadku przyuczenia do wykonywania określonej pracy ........................ miesięcy 
( w miejsce kropek wpisać pełną liczbę miesięcy)
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, należną kwotę proszę przekazać na konto bankowe nr...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 
........................................................
( czytelny podpis pracodawcy)
Do wniosku załączam:
1)	kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji wymaganych do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianego, określone w odrębnych przepisach,
2)	kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
3)	potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię dyplomu, świadectwa lub zaświadczenie potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin,
4)	formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
5)	zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymane w   roku, w którym pracodawca ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających  lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym  okresie lub oświadczenie o  nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.